ΤΟ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΛΕΜΦΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ - ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΣΤΟΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟ ΤΟΥ ΦΡΟΥΡΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΤΗΣ ΣΥΣΤΟΙΧΗΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ.

λεμφαδένας φρουρός
Ο εντοπισμός και η εκτομή του φρουρού λεμφαδένα-sentinel node (SN) αποτελεί καθοριστικής σημασίας διαδικασία στη διαχείριση ασθενών με καρκίνο του μαστού. Ο όρος χρησιμοποιήθηκε το 1992 από τον Morton και τους συνεργάτες του, επαναπροσδιορίζοντας την προγνωστική αξία της βιοψίας του SN με τη χρήση του κυανού του μεθυλενίου (blue dye) σε ασθενείς με μελάνωμα σύμφωνα με τους οποίους SN είναι ο πρώτος εκείνος λεμφαδένας ο οποίος βρίσκεται πάνω στο μονοπάτι της άμεσης λεμφικής αποχέτευσης της πρωτοπαθούς εστίας «direct drainage pathway» .
 
Ο συνδυασμός ραδιονουκλιδικής λεμφαγγειογραφίας προεγχειρητικά και διεγχειρητικής χρήσης ανιχνευτή γ-ακτινοβολίας (probe) και κυανού του μεθυλενίου,(μπλέ χρωστικής) αυξάνει την ευαισθησία της διαδικασίας εντοπισμού και διενέργειας βιοψίας σε SN. Αποτελέσματα που επιβεβαιώνονται επίσης με την εξέλιξη και χρήση υβριδικών ανιχνευτών όπως το σύμπλοκο πράσινου του υδροκυανίνης με νανοκολοειδές επισημασμένο με 99mTc (ICG-99m Tc-nanocolloid), το οποίο επιτρέπει παράλληλα προεγχειρητική απεικόνιση και διεγχειρητικά καθοδηγούμενη βιοψία(ανιχνευτή υπέρυθρης ακτινοβολίας -probe αντίστοιχα) και εκτομή λεμφαδένων. Στόχος του λεμφοσπινθηρογράφηματος  είναι: ο καθορισμός της δεξαμενής λεμφικής αποχέτευσης το όγκου και του αριθμού των SN, η διαφοροποίηση αυτών από τους υπόλοιπους λεμφαδένες που εμφανίζονται, ο εντοπισμός SN εκτός της τυπικής οδού λεμφικής αποχέτευσης, η ανατομική εντόπιση των SN και η τοπογραφική τους σήμανση στο σώμα του ασθενή.
 
Ο λεμφαδένας ή οι λεμφαδένες που ανευρίσκονται εξετάζονται(hot και μπλέ-κανόνας 10% )και εάν δεν περιέχουν καρκινικά κύτταρα, ο χειρουργός δεν προχωρά στον λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής, ο οποίος κάθε άλλο παρά σπάνια προκαλεί επιπλοκές όπως λεμφοίδημα ,πόνο ,δυσκινησία κλπ. Η αναίτια εκτομή (αρνητικών ή ψευδώς θετικών) λεμφαδένων σχετίζεται με πλήθος ανεπιθύμητων επιπλοκών ,όπως λεμφοίδημα 20%,νευραλγικό πόνο ,δυσκινησία κλπ και αυξημένη θνησιμότητα και ως εκ τούτου επιβάλλεται να αποφεύγεται.  Ο ακριβής προσδιορισμός του SN είναι ουσιαστικός τόσο για την πρόγνωση της νόσου πρώιμου σταδίου όσο και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση και τον έλεγχο της τοπικής νόσου και της υποτροπής σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού.

Η όλη μεθοδολογία προϋποθέτει την παρουσία μιας λεμφικής οδού αποχέτευσης από τον πρωτοπαθή όγκο αρχικά προς έναν ή περισσότερους κύριους λεμφαδένες, στη βάση των επιχωρίων λεμφαδένων ,και στη συνέχεια απο αυτόν στους υπόλοιπους.

Τα ραδιοφάρμακα που χρησιμοποιούνται κατά τη διαδικασία της μελέτης ανίχνευσης του SN είναι νανοκολλοειδή μέσης διάστασης 80nm (95%<25nm), επισημασμένα με 99mTc. Εισέρχονται στο λεμφικό σύστημα και φαγοκυτταρώνονται από τα ιστιοκύτταρα του φρουρού λεμφαδένα. Επιτρέπουν κατά αυτόν τον τρόπο την απεικόνιση του φρουρού λεμφαδένα με τη χρήση γ-κάμερας, προεγχειρητικά και τον εντοπισμό του διεγχειρητικά με τη χρήση ανιχνευτή γ-ακτινοβολίας χειρός(probe). Η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου από τον φρουρό λεμφαδένα είναι περίπου 1% της συνολικά ενεθείσας δόσης.  Η απεικόνιση με τομογραφία εκπομπής μονήρους φωτονίου (SPET/CT) αποτελεί πολύτιμο εργαλείο για τον εντοπισμό του SN, ειδικά σε επιπλεγμένες περιπτώσεις όπου η κλασσική απεικόνιση δεν είναι αποτελεσματική ή αναδεικνύει μη αναμενόμενη λεμφική ροή .

Μολονότι σε γενικές γραμμές υπάρχει συμφωνία σε ό,τι αφορά τα πρωτόκολλα ανίχνευσης του SN, οι αντιπαραθέσεις που απαντώνται στη βιβλιογραφία και την κλινική πράξη σχετίζονται αφενός με το ποιος χαρακτηρίζεται τελικά ως SN και εάν θα πρέπει να πραγματοποιηθεί προεγχειρητικο λεμφοσπινθηρογράφημα ,αφετέρου με τεχνικά ζητήματα όπως το μέγεθος των σωματιδίων του ραδιοφαρμάκου, τη βέλτιστη οδό χορήγησής του, το χρόνο διενέργειας του σπινθηρογραφήματος ή της διεγχειρητικής ανίχνευσης και την αφαίρεση ή μη επιπλέον μασχαλιαίων λεμφαδένων .
 
Η σταδιοποίηση με τη βιοψία φρουρού λεμφαδένα μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της χειρουργικής θνησιμότητας και των επιπλοκών του λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης. Πρόσφατες πολυκεντρικές μελέτες αναφέρουν ποσοστά ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων μεταξύ 3,1% έως και 16,7%, καθιστώντας επιβεβλημένη την ανάγκη βελτιστοποίησης της μεθόδου. Ο συνδυασμός της διπλής χαρτογράφησης, δηλαδή της ραδιονουκλιδικής λεμφαγγειογραφίας προεγχειρητικά και διεγχειρητικής χρήσης ανιχνευτή γ-ακτινοβολίας (probe) και κυανού του μεθυλενίου ,( μπλέ χρωστικής) αυξάνει την ακρίβεια.
 
Παράγοντες που σχετίζονται με χαμηλή ευαισθησία όπως προηγηθείσα εκτομή λεμφαδένα για διενέργεια βιοψίας ή νεοεπικουρική χημειοθεραπεία πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη.Ο κίνδυνος ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων ποικίλει μεταξύ 1% έως 4% για ασθενείς με Τ1 μεγέθους  όγκο και ανέρχεται σε 15% σε ασθενείς με T3 μεγέθους όγκο ,ενώ παρουσιάζονται συχνότερα σε λοβιακό ή πτωχά διαφοροποιημένο καρκίνο του μαστού . Η εφαρμογή των ενδείξεων του φρουρού λεμφαδενα της μασχάλης και η  συνεργασία πυρηνικού ιατρού χειρουργού ,ακτινολόγου και παθολογοανατόμου δημιουργεί μία μέθοδο υψηλής ευαισθησίας και ακρίβειας, περιορίζοντας τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ποσοστό <5%, όπως τέθηκε ως στόχος από τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2005 από την American Society of Clinical Oncology.
 
ΤΟ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΛΕΜΦΟΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΣΤΟΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟ ΤΟΥ ΦΡΟΥΡΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΤΗΣ ΣΥΣΤΟΙΧΗΣ ΜΑΣΧΑΛΗΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ
 

Γράφει:
ΧΡΗΣΤΟΣ ΒΡΕΚΑΣ
ΧΡΗΣΤΟΣ ΒΡΕΚΑΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΜΑΣΤΟΥ- ΜΑΣΤΟΛΟΓΟΣ

ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΤΗΣ EUROMEDICA ΓΕΝΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ


forma endiaferontos